Chỉ Định Phẫu Thuật Cho Người Bệnh Thoát Vị Đĩa Đệm
Bệnh thoát vị đĩa đệm là căn bệnh phổ biến hiện nay. Người bị bệnh thoát vị đĩa điệm thường bị đau tê một hoặc hai chân theo rễ thần kinh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và lao động hàng ngày.
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM:
1. Điều trị nội khoa không hiệu quả: >85% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cấp sẽ cải thiện với điều trị nội khoa trung bình 6 tuần (70% bệnh nhân điều trị trong 4 tuần. Các nhà lâm sàng cho rằng 5 – 8 tuần điều trị nội mà không hiệu quả thì nên xem xét chỉ định phẫu thuật.
2. “Phẫu thuật cấp cứu”. Chỉ định:
A. Hội chứng chùm đuôi ngựa.
B. Khiếm khuyết vận động tiến triển (Ví dụ bàn chân rớt): không rõ thời gian bị liệt nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật (không có một nghiên cứu nào chỉ ra rằng khiếm khuyết vận động sẽ giảm đi nếu bệnh nhân được phẫu thuật). Tuy nhiên, liệt cấp hay liệt đang tiến triển thì phải phẫu thuật giải áp nhanh chóng.
C. Phẫu thuật “khẩn cấp” được chỉ định ở bệnh nhân đau không thể chịu được mặc dù đã dùng thuốc giảm đau gây nghiện đủ liều.
3. Ở những bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa có thể xem xét chỉ định phẫu thuật.
- Hội chứng chùm đuôi ngựa
- Hội chứng này thường do chèn ép vào chùm đuôi ngựa.
- Dấu hiệu lâm sàng
1. Rối loạn cơ vòng:
A. Ứ đọng nước tiểu: là dấu hiệu phổ biến nhất, độ nhạy là 90%. Bệnh nhân cảm giác bàng quang rỗng và vẫn còn nước tiểu sau khi tiểu. Ở bệnh nhân không có ứ đọng nước tiểu chỉ có 1/1000 bệnh nhân có hội chứng chùm đuôi ngựa. Xét nghiệm đo trương lực bàng quang thấy trương lực giảm, giảm cảm giác và tăng khả năng chứa nước tiểu.
B. Tiểu và /hoặc tiêu không tự chủ : vài bệnh nhân bị ứ đọng nước tiểu có tiểu không tự chủ quá mức.
C. Trương lực cơ vòng hậu môn giảm : gặp 60 – 80% trường hợp.
2. Mất cảm giác vùng hội âm: là khiếm khuyết cảm giác hay gặp nhất. Bao gồm: vùng hậu môn, cơ quan sinh dục, đáy chậu, mông, phía sau/trên đùi. Độ nhạy 75%. Nếu cảm giác vùng đáy chậu tiến triển đến mất cảm giác toàn bộ thì bệnh nhân sẽ bị liệt bàng quang vĩnh viễn.
3. Yếu 2 chi dưới thường do ảnh hưởng đến nhiều rễ thần kinh (nếu không điều trị sẽ gây liệt 2 chi dưới).
4. Đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa: thường đau thần kinh tọa hai bên, có thể một bên hay không đau, tiên lượng xấu nếu đau hai bên hay không đau.
5. Phản xạ gân gót (-) hai bên.
6. Rối loạn chức năng tình dục: thường phát hiện trễ
Nguyên nhân:
1. Khối thoát vị đĩa đệm thắt lưng lớn.
2. U :
- A. U chèn ép : ung thư di căn đến cột sống và lan đến ngoài màng cứng tủy.
- B. Lymphoma tế bào B : di căn theo đường máu nhưng không tạo một khối. Thường có biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương : hội chứng chùm đuôi ngựa, sa sút trí tuệ. MRI: dày màng não, có tế bào lympho ác tính trong dịch não tủy.
3. Chấn thương
4. Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.
5. Mảnh mỡ tự do chèn ép sau phẫu thuật lấy nhân đệm.
6. Viêm cột sống cứng khớp : nguyên nhân này không giải thích được.
Hội chứng chùm đuôi ngựa do thoát vị đĩa đệm thắt lưng:
Do đĩa đệm bị vỡ một mảnh lớn ở đường giữa, chủ yếu tại tầng L4S5, xảy ra ở bệnh nhân có sẵn tình trạng thuận lợi (ví dụ như: hẹp ống sống, dị tật tủy bám thấp…).
Tần suất:
1. 0,4% ở tất cả bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng.
2. 1-2% bệnh nhân thoát vị có chỉ định phẫu thuật.
Tiến triển: Diễn tiến từ từ (ít gặp) hay cấp tính (nhóm từ từ có tiên lượng xấu, đặc biệt là vấn đề hồi phục chức năng bàng quang, chỉ hồi phục 50% bệnh nhân). Chia làm 3 nhóm :
- Nhóm 1: triệu chứng chèn ép chùm đuôi ngựa đột ngột mà không có đau thắt lưng trước đó.
- Nhóm 2: bệnh nhân có tiền căn đau thắt lưng và đau thần kinh tọa tái đi tái lại, sau đó biểu hiện chèn ép chùm đuôi ngựa “cấp tính”.
- Nhóm 3: bệnh nhân có tiền căn đau thắt lưng và đau thần kinh tọa hai bên, biểu hiện chèn ép chùm đuôi ngựa “dần dần”.
Phương pháp phẫu thuật: Cắt bản sống toàn bộ. Hiếm gặp :đĩa đệm ở đường giữa rất căng nên khó lấy, phải lấy đĩa đệm xuyên qua màng cứng.
Thời điểm phẫu thuật lấy nhân đệm: chưa thống nhất, là điểm tranh cãi ở nhiều cuộc kiện tụng tại tòa án. Khuynh hướng mổ sớm nhấn mạnh rằng cần phải phẫu thuật giải áp cấp cứu, khuynh hướng trì hoãn cho rằng không có mối liên hệ giữa thời điểm phẫu thuật và sự hồi phục chức năng. Có một số chứng cứ ủng hộ việc phẫu thuật trong vòng 48 giờ (dù rằng phẫu thuật trong vòng 24 giờ là mong muốn nhưng không có chứng cứ chứng minh việc trì hoãn đến 48 giờ là có hại).
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH THẮT LƯNG
Khi đã quyết định điều trị ngoại khoa, có các phương pháp sau:
1. Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches):
A. Cắt bản sống và lấy nhân đệm qua mổ hở : 65 – 85% trường hợp ghi nhận không đau thần kinh tọa sau 1 năm so với 36% nếu điều trị bảo tồn.
B. “Lấy nhân đệm vi phẫu”: tương tự phẫu thuật hở nhưng ít xâm lấn hơn. Ưu điểm : thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu. Tuy nhiên đôi khi lấy nhân đệm rất khó khăn.
2. Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal produres) :
A. Hóa tiêu nhân đệm : dùng chymopapain.
B. Lấy đĩa đệm thắt lưng qua da tự động : chỉ lấy bỏ nhân đệm.
C. Lấy đĩa đệm bằng phẫu thuật nội soi qua da.
D. Liệu pháp nội nhiệt trong đĩa đệm.
E. Giảm áp đĩa đệm bằng laser.
Phương pháp hóa tiêu nhân đệm:
Là một kỹ thuật điều trị được thừa nhận nhưng kém hiệu quả hơn các phương pháp thông thường hay lấy nhân đệm vi phẫu. Dùng chymopapain tiêm vào trong đĩa đệm. Hiệu quả hơn so với tiêm giả dược. Tỷ lệ thành công : sau 1 năm 85% bệnh nhân được phẫu thuật lấy nhân đệm có kết quả tốt hay rất tốt so với 44 – 63% bệnh nhân được thực hiện hóa tiêu nhân đệm. Mặc dù triệu chứng đau thần kinh đều được cải thiện ở cả hai nhóm bệnh nhân nhưng chỉ có nhóm lấy bỏ đĩa đệm có cải thiện triệu chứng đau thắt lưng. Ở một nghiên cứu khác, sau 6 tháng được làm hóa tiêu nhân đệm có 56% bệnh nhân phải phẫu thuật vì triệu chứng không giảm.
Nguy cơ: biến chứng nguy hiểm nhất là sốc phản vệ (có thể gây tử vong), cần phải thử test trước khi thực hiện. Biến chứng khác : viêm đĩa đệm, tổn thương mạch máu, thần kinh, viêm tắc tĩnh mạch, viêm tủy cắt ngang…
Phẫu thuật trong đĩa đệm:
Còn nhiều tranh cãi, về mặt lý thuyết có ưu điểm là không xâm lấn đến màng cứng, đường mổ rất nhỏ, có khi là một lỗ châm kim. Điều này có ý nghĩa trong giảm đau sau mổ và giảm thời gian nằm viện (bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú). Cần để ý rằng phẫu thuật trong đĩa đệm lấy bỏ nhân nhầy từ trung tâm (nơi không gây ra triệu chứng) và nhờ vào việc làm giảm áp trong đĩa đệm nên giảm chèn ép rễ thần kinh. Chỉ có 10 – 15% bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được làm phẫu thuật trong đĩa đệm. Phẫu thuật trong đĩa đệm tiến hành với gây tê tại chỗ, nhờ đó bệnh nhân chỉ rõ rễ thần kinh bị chèn ép, do đó ta thực hiện chính xác tầng đĩa đệm cần can thiệp. Nói chung, phẫu thuật trong đĩa đệm vẫn chưa được đề nghị cho đến khi nào có một nghiên cứu đầy đủ, xác định tính hiệu quả.
Chỉ định tùy thuộc vào:
1. Loại thoát vị: chỉ thích hợp với loại thoát vị còn bao (ví dụ : bờ ngoài của bao xơ còn nguyên vẹn).
2. Tầng thoát vị: tốt nhất là thoát vị đĩa đệm L4L5. Tầng L3-4 cũng được áp dụng. Thoát vị L5S1 khó thực hiện hơn vì cần dụng cụ gập góc và bị mào chậu cản trở.
3. Không nên làm nếu có thiếu sót thần kinh trầm trọng.
Kết quả: tỷ lệ thành công là 37 – 75% (bệnh nhân hết đau và trở lại công việc).
Lấy nhân đệm qua da tự động: dùng dụng cụ chuyên biệt để lấy bỏ nhân nhầy từ trung tâm khoang đĩa đệm. Hiệu quả thấp hơn chymopapain, chỉ đạt 37% sau một năm (so với 60% ở bệnh nhân hóa tiêu nhân đệm). Biến chứng: hội chứng chùm đuôi ngựa do phẫu thuật không đúng vị trí.
Giải áp đĩa đệm bằng laser: Đưa kim vào nhân đệm, nối kim với dây cáp quang học rồi dùng tia laser gây bỏng một lỗ ở trung tâm đĩa (có kèm hay không kèm hệ thống nội soi).
Lấy nhân đệm bằng kỹ thuật nội soi qua da: thích hợp chủ yếu với loại thoát vị đĩa đệm còn bọc, tuy nhiên một số trường hợp mảnh thoát vị nhỏ “không còn bọc” cũng được chỉ định. Một nghiên cứu ngẫu nhiên không lớn được thực hiện để so sánh kỹ thuật này với kỹ thuật chuẩn (mổ hở) ghi nhận : 326 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4-5 thì có 8 bệnh nhân phù hợp với kỹ thuật này (cũng như 2,4% đối với thoát vị đĩa đệm L3-4). Trong 8 bệnh nhân chỉ có 3 bệnh nhân có kết quả tốt. Nghiên cứu trên không đủ đánh giá kỹ thuật này.
Liệu pháp nội nhiệt tại đĩa đệm: còn gọi là tạo hình vòng bằng nhiệt điện trong đĩa. Hiệu quả 23-60% bệnh nhân sau 1 năm điều trị bệnh “vỡ đĩa đệm bên trong” (nhân đệm vỡ qua nhiều điểm yếu ở lớp trong của vòng xơ), mà được cho là chiếm 40% nguyên nhân đau thắt lưng mãn không rõ nguyên nhân.
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ TRONG PHẪU THUẬT CẮT BẢN SỐNG THẮT LƯNG
Tiêm steroid ngoài màng cứng sau khi lấy nhân đệm:
Trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên hóa về việc dùng steroid ngoài màng cứng (methyl prednisolone) bằng cách tưới rửa túi cùng (thecal sac) và rễ thần kinh sau khi lấy nhân đệm và trước khi đóng vết mổ thì không có bằng chứng có ích có ý nghĩa thống kê về việc dùng thuốc giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc. Tuy nhiên, việc kết hợp steroid đường toàn thân lúc bắt đầu phẫu thuật (methyl prednisolone) với tẩm nhuộm 30ml Bipuvicaine 0,25% (Marcain) vào cơ cạnh sống lúc mở da và đóng vết mổ thì giảm thời gian nằm viện và giảm sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện hậu phẫu.
Các phương pháp làm giảm tạo sẹo gây dính:
Ghép mỡ tự do ngoài màng cứng: việc sử dụng mảnh ghép mỡ tự do tự thân vào khoang ngoài màng cứng là một động tác phổ biến, được cho là hợp lý vì cho rằng sẽ làm giảm sự tạo sẹo gây dính rễ. Ý kiến về tính hiệu quả còn bàn cãi, một số người cho là có ích, một số khác cho là dính trầm trọng hơn. Ở một số bệnh nhân, mổ lại sau nhiều năm không tìm thấy mảnh ghép. Mảnh ghép mỡ hiếm khi gây ra chèn ép rễ hay hội chứng chùm đuôi ngựa trong vài ngày đầu sau mổ, có một trường hợp gây ra chèn ép rễ sau 6 năm được ghi nhận.
Vật liệu khác: sử dụng hóa chất hay chất gel.
