Chỉ Định Phẫu Thuật Cho Gãy Cột Sống Thắt Lưng
Chấn thương cột sống do tai nạn hoặc do thoái hóa cột sống là một trong những chấn thương nặng của ngoại khoa và thường để lại những di chứng nặng nề cho người bệnh. Chấn thương cột sống thường gây mất vững về cơ học, thần kinh của cột sống gây nên những biến chứng vô cùng nguy hiểm.
Vì vậy việc can thiệp phẫu thuật với ước muốn tái tạo lại một cột sống vững chắc để đảm bảo được chức năng của nó là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên trường hợp nào cần can thiệp phẫu thuật và trường hợp nào thì nên điều trị bảo tồn ?
Để có chỉ định phẫu thuật đúng chuẩn trước hết bạn phải nắm vững hệ thống phân loại gãy cột sống của Dennis. Theo đó, cột sống được phân làm ba cột: cột trước ( dây chằng dọc trước, nửa thân sống phía trước, nửa đĩa đệm phía trước ), cột giữa (nửa thân sống phía sau, nửa đĩa đệm phía sau, dây chằng dọc sau ), cột sau (các thành phần còn lại phía sau của cột sống ).
>>> đọc thêm: Chữa Xẹp Đốt Sống Lưng Bằng Cách Bơm Xi Măng Sinh Học
Gãy cột sống được phân thành 3 độ:
Độ 1: Mất cũng cơ học
Độ 2: Mất vững thần kinh
Độ 3: Phối hợp cả hai
Về nguyên tắc khi có mất vững thì cần phải can thiệp phẫu thuật. Dưới đây là một số tiêu chuẩn đánh giá về sự vững và không vững của gãy cột sống.
Trường hợp 1: TỔN THƯƠNG CỘT TRƯỚC
Tất cả mọi trường hợp chỉ tổn thương cột trước đơn thuần đều vững và có chỉ định điều trị bảo tồn. Ngoài trừ các trường hợp sau là mất vững:
1. Gãy lún 1 tầng với:
A. Mất > 50% chiều cao thân sống với gù gập góc.
B. Góc gù >40° (hoặc >25%) trên một đoạn
C. Diện tích lòng ống tủy còn lại <=50% so với bình thường 2. Gãy lún đa tầng (>= 3 đốt gãy liên tục)
3. Thiếu sót thần kinh
4. Đứt rách các thành phần của cột sau hoặc kèm tổn thương cột giữa
5. Gù tiến triển.
Như vậy các trường hợp tổn thương cột trước đều có chỉ định điều trị bảo tồn ngoại trừ năm trường hợp trên cần phẫu thuật.
Trường hợp 2: TỔN THƯƠNG CỘT GIỮA
Mất vững ( thường yêu cầu phẫu thuật )
NGOẠI TRỪ các trường hợp sau:
1. Trên T8 nếu xương sườn và xương ức còn nguyên vẹn
2. Dưới L4 nếu các thành phần phía sau còn nguyên vẹn
3. Gãy kiểu Chance
4. Cột trước bị đứt rách kèm tổn thương tối thiểu của cột giữa.
Như vậy, tất cả các trường hợp gãy cột sống có tổn thương cột giữa đều mất vững và yêu cầu phẫu thuật trừ 4 trường hợp nêu trên là không mất vững.
Trường hợp 3: TỔN THƯƠNG CỘT SAU
Tổn thương cột sau thường không gây mất vững cấp tính trừ khi có phối hợp với tổn thương cột giữa. Tuy nhiên mất vững mãn tính với gù gập góc có thể tiến triển ( đặc biệt ở trẻ em ).
Trường hợp 4: SEAT-BELT không tổn thương thần kinh
Không gây tổn thương cấp tính đến thần kinh. Điều trị hầu hết là bất động ngoài.
Trường hợp 5: GÃY TRẬT ( FRACTURE – DISLOCATION )
Mất vững. Lựa chọn điều trị như sau:
1. Phẫu thuật giải ép và làm cứng: luôn luôn cần thiết với các trường hợp sau:
A. Lún > 50% chiều cao thân sốn với gù gập góc
B. hoặc, gù > 400 ( hoặc > 25% thân sống).
C. hoặc, có dấu thần kinh khu trú .
D. hoặc, mong muốn rút ngắn thời gian nằm điều trị tại giường.
2. Nằm bất động tại giường trong thời gian dài khi không có các yếu tố trên.
Trường hợp 6: GÃY NHIỀU MẢNH ( BURST FRACTURE )
Tất cả các loại gãy lún nhiều mảnh là không giống nhau. Một vài loại gãy gây khiếm khuyết thần kinh sau đó ( đầu tiên không có khiếm khuyết thần kinh). Các mảnh gãy của cột giữa trong ống sống làm nguy hiểm đến các yếu tố thần kinh.
Khuyến cáo : điều trị phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh một phần hoặc có biến dạng gập góc >200, đường kính ống sống còn lại < 50% so với bình thường, hoặc chiều cao thân sống phía trước < 50% phía sau.
Trường hợp 7: GÃY NHIỀU MẢNH L5
Loại gãy này rất hiếm gặp, và rất khó khăn cho lắp đặt dụng cụ để nắn chỉnh lại cột sống ở tầng này. Do vậy, khi không có dấu thần kinh khu trú hay có nhẹ điểu trị bảo tồn nên được xem xét. Bệnh nhân sẽ mất độ ưỡn khoảng 150giữa L4 và xương cùng. Về lâu dài khiếm khuyết thần kinh có thể sẽ xảy ra.
Điều trị bảo tồn các trường hợp này thường cho bệnh nhân nằm bất động tại giường sau khi mang áo nẹp khoảng 6-14 tuần . Áo nẹp nên mặc trong 4-6 tháng và chụp X-quang kiểm tra để loại trừ biến dạng tiến triển ( di lệch thứ phát).
Nếu có chỉ định phẫu thuật , mổ lối sau cố định nắn chỉnh bằng vít chân cung từ L4 đến S1.
Kết luận: Việc chỉ định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn trong gãy cột sống thường không quá khó khăn. Tuy nhiên trong một vài trường hợp ranh giới giữa mổ và không mổ thì cần phải có một số phương pháp đo đạc tính toán trên hình ảnh học, kết hợp với lâm sàng để đưa ra chỉ định phù hợp nhất.
